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Par le professeur
Renaud TROUVE |
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Fiche
produit |
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Héroïne |
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I/ Produits,
origines, propriétés générales |
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L'héroïne est un dérivé de la morphine, modifiée chimiquement qui se retransforme une fois consommée par un individu, en morphine dans l'organisme. Rappelons que la morphine est un alcaloïde provenant de la plante Papaver Somniferum. La famille des papavéracées est constituée de six espèces distinctes dont papaver somniferum n'est qu'un des représentants cultivés. Il existe au moins une espèce sauvage, Papaver Setigerum, qui contient également des quantités significatives de morphine. De nombreux hybrides de la plante sont apparus et les fleurs vont du blanc au violet en passant par le rose et le rouge. (L'aspect général est voisin du coquelicot de nos régions à la taille près). On en incise la capsule pour recueillir l'exsudat contenant la morphine : l'opium. (1) Le rendement des cultures permet d'obtenir dans des régions humides et ensoleillées environ 10 kg d'opium par hectare, au minimum. Le cycle complet de la semence à la récolte de l'opium prend environ 3 mois. La plante s'adapte bien à d'autres conditions climatiques, avec éventuellement un rendement en opium moindre.
L'héroïne n'est jamais un produit pur à 100%. Elle contient divers adultérants qui signent généralement sa provenance et son élaboration. Elle peut se présenter sous forme de granulés brun-gris (qualité dite n°3 ou "brown sugar"), ou sous forme d'une poudre blanche (la qualité dite n°4) souvent d'origine asiatique ; des variantes brunes ou beiges existent également. (2) L'héroïne "de rue" contient en fonction des pays entre 5 et 25% de produit pur. Elle est "coupée" par mélange à la caféine, à la diphenhydramine, à la quinine, à la procaïne, mais aussi au talc, à la strychnine, au mannitol, au lactose, au dextrose, au plâtre. Le pourcentage variable de produit pur et les produits de coupage sont responsables de nombreux accidents. (3)
Comme pour d'autres substances, son trafic, sa détention et son usage sont interdits par la loi 70-1320, modifiée par le nouveau code de procédure pénale de 1994. Elle figure sur la liste couverte par la Convention des Stupéfiants de l'ONU de 1961 et de Vienne (1971). Son utilisation pose dans nos sociétés un problème de santé publique qui déborde le simple cadre de la dépendance ; diverses tentatives de réponse ont été apportées par divers états, tentatives que nous examinerons plus bas.
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II/ Historique
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Cette fiche étant consacrée à l'héroïne, nous renverrons le lecteur à la fiche sur la morphine pour l'historique de consommation concernant l'opium et morphine.
L'héroïne peut être préparée de diverses façons à partir d'opium, de morphine purifiée ou semi purifiée. Elle a été synthétisée parmi d'autres dérivés acétylés de la morphine par C.R. Wright en 1874 à Londres (4). La production d'héroïne plus pure a été réalisée en 1898 par Dreser, et les effets sur la toux et le sommeil ont été décrits la même année par Strube (5). La société Bayer à Eberfeld en a commencé la production commerciale également en 1898.
Le produit a d'abord été favorablement reçu au sein de la communauté médicale, mais dans les dix ans qui suivirent, les cas de dépendances se multiplièrent tant en Europe qu'aux Etats-Unis et l'enthousiasme médical retomba ; pas celui des consommateurs et l'utilisation du produit commença à poser un vrai problème de santé publique. Aux Etats-Unis, la chambre des représentants en interdit l'importation, la fabrication et la vente en 1920. Tout cela cessa en 1924, et le relais fut pris par les importations illégales. Il semble que la première utilisation par voie intraveineuse date des années 1920 et le premier rapport faisant état des "traces" d'injection date de 1929 (Biggam) (6). L'utilisation déclina, malgré le trafic, en vertu des traités et conventions internationales.
L'héroïne réapparut avec les guerres du VietNam, et depuis l'usage s'est répandu dans divers pays, jusqu'à un niveau de stabilité d'utilisation, lié à la compétition avec le marché de la cocaine. Apparement dans certains pays, dont les USA, l'usage réaugmenterait. Elle détient le triste record du nombre de décès par overdose liées à l'utilisation d'une drogue toxicomanogène.
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III/ Propriétés
physiopharmacologiques |
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Après son administration l'héroïne est rapidement transformée en 6-acétylmorphine (6-MAM) puis en morphine. La première transformation prend quelques minutes, la suivante quelques heures. Les formes d'administration variant, selon les époques et les pays, injection intraveineuse, volatilisation, fumée, poudre aspirée avec une paille sont des habitudes fréquentes. Les efficacités d'absorption sont d'environ 68% après injection (morphine mesurée) 26% par volatilisation et 14% par cigarette.
Les voies intraveineuses, nasales et rectales sont les plus utilisées. Comme la morphine la drogue se distribue très rapidement dans tout l'organisme et sa conversion en morphine lui fait adopter les propriétés cinétiques de ce dernier composé, soit une série de 3 demi-vies cinétiques, respectivement de 5 à 7 minutes, un peu moins de 2 heures et 24 à 27 heures (7). Bien qu'elle ne soit pas très lipophile, la concentration cérébrale peut atteindre 2 fois la concentration plasmatique. Elle traverse la barrière foeto-placentaire.
L'héroïne comme la morphine est une drogue entraînant plus ou moins rapidement une forte dépendance. La tolérance est également la règle, ce qui implique l'augmentation des doses. Après un certain temps d'usage les effets euphorisants s'estompent et le produit est administré pour éviter souffrance et dépression. En effet, comme la morphine, l'héroïne agit en interférant avec les récepteurs aux opiacés (voir fiche morphine) récepteurs naturels aux enképhalines et endorphines, pentapeptides endogènes qui normalement préviennent et diminuent les sensations douloureuses.
Le sevrage de l'héroïne provoque un syndrome de manque en 8 à 12 h avec agitation, crampes, nausées, vomissements, etc... ces troubles persistent 2 à 6 jours et sont dissipés au bout d'une dizaine de jours. Le sevrage peut être accompagné de prise d'opiacés synthétiques tels que méthadone ou Subutex (Buprénorphine).
Comme la morphine, l'héroïne est à la fois un excitant et un dépresseur du système nerveux central ; elle déprime le cervelet entraînant l'ataxie, elle stimule les centres de la régulation thermique entraînant l'hypothermie, elle change la mémorisation et les performances intellectuelles, elle déprime l'activité cardiovasculaire et la respiration. Malgré son action sur la douleur, elle potentialise les effets de tous les convulsivants et enfin provoque le sommeil et stoppe la toux. C'est un excellent antidiarrhéique.
Pour les autres aspects pharmacologiques nous renvoyons à la fiche sur la morphine. Dans les cas de décès par overdose, les concentrations de morphine varient de 1 à 10 en fonction des organes et sont situées dans la fourchette 0,01 à 1,25 mg/l (8). Généralement, c'est la morphine et ses métabolites qui sont dosés et recherchés après consommation, car il est difficile de mettre en évidence la 6-MAM, vu sa courte demi-vie.
Rappelons que l'utilisation thérapeutique de chlorhydrate de morphine, fait en moyenne appel à des doses de 10 à 30 mg/24 heures par voie sous-cutanée. Des doses beaucoup plus importantes sont parfois employées, particulièrement chez les cancéreux.
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IV /Toxicologie
et effets adverses |
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Les effets indésirables liés à la consommation d'héroïne sont innombrables et vont des simples signes cutanés au risque de décès par overdose. La liste ici bas n'est pas exhaustive car presque tous les organes et fonctions de l'organisme peuvent être affectés par l'héroïne ; il faut également prendre en compte avant de lister les effets, que dans les accidents mortels, la relation entre concentration sanguine de morphine et survenue des décès n'est pas un critère, certains décès se produisant alors que les taux de morphine mesurés sont quasiment nuls.
L'utilisation d'héroïne provoque :
des séquelles dermatologiques, incluant inflammation, fibrose, infection et abcès des points d'injection, allant jusqu'aux marques nettes des trajets d'aiguilles. Des oedèmes d'origines lymphatiques peuvent donner aux mains un aspect "gonflé" avec modification de l'aspect cutané. Des nécroses de la face dont l'issue peut être fatale, des infections fongiques (Candida) souvent liées à la séropositivité VIH sont fréquentes (9, 10, 6).
des effets cardiovasculaires : dépression de l'activité cardiaque, baisse de la pression artérielle, mais surtout des modifications structurelles du coeur (cardiomégalie, endocardite, destructions coronaires, atteintes des valves, péricardites) quelquefois liées aux infections ou au statut VIH, des atteintes des grands vaisseaux (11, 12).
des atteintes pulmonaires et respiratoires : arrêt respiratoire, ou dépression respiratoire profonde, oedème pulmonaire massif, emphysème, embolisation pulmonaire de fragments d'aiguilles ou adultérants injectés, des pneumothorax (injections ratées), des pneumonies infectieuses (13, 14, 15, 16).
des désordres gastrointestinaux : congestion hépatique, infection hépatique, baisse de la motilité intestinale et constipations sévères, atteintes ganglionnaires porto-hépatiques, des hépatites (17, 18).
des atteintes rénales : des amyloïdoses rénales, des glomérulonéphrites et gloméruloscléroses, des inflammations nécrosantes, des défaillances rénales aigües dues à des rhabdomyolyses, des néphropathies dues à des dépôts d'immuncomplexes (19, 20)
. des atteintes neurologiques : hypoxie, infections, oedèmes centraux, leucoencéphalopathies, neuropathies périphériques, attaques cérébrales (21, 22, 23).
des atteintes hormonales et immunes. Les opiacés sont connus pour déprimer le système immunitaire et favoriser les survenues d'infections virales et bactériennes ainsi que de cancers (24, 25).
les atteintes osseuses et des autres tissus sont quasiment toujours la conséquence d'infections (26, 27).
Enfin, signalons les accidents thromboemboliques dont l'origine est presque toujours la forme du produit injecté (agrégats) ou sa composition (adultérants provoquant la coagulation).
La consommation conjointe d'alcool et d'héroïne semble potentialiser les effets délétères de l'héroïne.
Sauf arrêt de la consommation pendant la grossesse, les nouveaux nés de mères héroïnomanes naissent dépendant des opiacés, ce qui peut mettre leurs jours en danger, et présente un retentissement sur leur développement.
Le tableau des pathologies associées et effets toxiques de l'héroïne est lourd, encore faut-il y ajouter les infections d'origine virale tels que : hépatite, VIH propagés entre toxicomanes par échanges de seringues ou rapport sexuel non protégé.
Il est possible de réverser les overdoses à l’héroïne, à condition d'intervenir très rapidement, et d'administrer des antagonistes aux opiacés tels que la Naloxone ou la Naltrexone.
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V /Considérations
générales |
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La consommation d'héroïne reste un des piliers des toxicomanies les plus répandues dans le monde, et certainement l'une des formes de toxicomanie les plus difficiles à gérer socialement. L'état médical des toxicomanes à l'héroïne pose également de nombreux problèmes. Toutefois, il ne faut pas perdre de vue que d'autres toxicomanies (cocaine) peu courantes en Europe peuvent poser des problèmes sociaux et médicaux comparables, même en nombre de décès directs et indirects. La consommation d'héroïne et de certains autres opiacés reste toutefois la cause du plus grand nombre de décès de toxicomanes.
Pour toute observation ou question concernant ce texte ou l'héroïne, envoyez un message électronique à l’adresse suivante : toxidop@wanadoo.fr |
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VI/ Conclusion
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La consommation d'héroïne, mène à une dépendance très marquée, mais qui peut être prise en charge et traitée jusqu'à obtention d'un sevrage. Les conséquences médicales et sociales de sa consommation sont immenses en termes de décès et de coûts économiques, médicaux et sociaux associés. Elle demeure l'une des substances phare de la toxicomanie et l'une des plus dangereuses au vu du nombre de décès (sous estimé) qu'elle provoque directement et indirectement.
R. TROUVÉ
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VII/ Bibliographie |
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